אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הם פרטים מדוייקים מלאים ונכונים ביחס למצב בריאותו של בני/ביתי בעבר ובהווה. כמו כן, הריני מביע הסכמתי לנהלי ההרשמה לקייטנה והנני מתחייב לדווח , ככל שיחול שינוי.במצב הבריאותי של בני/ביתי.