דלג לתוכן
כאן זה בית
להרשמה
ריצטיול
פרויקט נשי
מסעות
בנות גיל התבגרות
עלינו
תפריט
כאן זה בית
להרשמה
ריצטיול
פרויקט נשי
מסעות
בנות גיל התבגרות
עלינו
₪
0
0
עגלת קניות
טופס הרשמה – תכנית ריצטיול – תנועה בטבע לילדים תשפ"ג
תכנית ריצטיול – תנועה בטבע לילדים תשפ"ג
2 דקות ומסיימים…
שלב
1
מתוך
4
– פרטים אישים
25%
שם המשתתפ/ת
(חובה)
שם פרטי
שם משפחה
אימייל
(חובה)
טלפון ליצירת קשר
(חובה)
כיתה
(חובה)
כתובת מלאה
(חובה)
תאריך לידה
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
הצהרה רפואית ופרטי ההורה
שם ממלא הטופס
(חובה)
בדיקה של
הצהרה רפואית
(חובה)
הננו מצהירים בזאת כי לבני/ביתי אין מגבלות רפואיות ולמיטב ידיעתי מצב בריאות הילד/ה בעת חתימת הצהרה זו תקין לחלוטין והוא/היא מסוגל/ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות
לבני/ביתי יש מגבלות רפואיות
טיפול תרופתי
(חובה)
הילד אינו מקבל תרופות כלל
הילד/ה מקבל תרופות באופן קבוע או זמני
התרופות של בני/ביתי וסוג האלרגיה
(חובה)
בעת חתימה על הסכם זה
(חובה)
הילד אינו נמצא בטיפול רפואי
הילד נמצא בטיפול רפואי
הצהרת החתומים
(חובה)
אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הם פרטים מדוייקים מלאים ונכונים ביחס למצב בריאותו של בני/ביתי בעבר ובהווה. כמו כן, הריני מביע הסכמתי לנהלי ההרשמה למפגשי הטבע והפעילות והנני מתחייב לדווח , ככל שיחול שינוי.במצב הבריאותי של בני/ביתי.
ההרשמה לתכנית ריצטיול/ תכנית העצמה פרטנית/ טיולים ומסעות, מהווים חתימה על שחרור מאחריות בגין נזקי גוף ורכוש. המשתתף מצהיר כי הוא מודע לכך שמדובר בטיול וחוג הכרוכים בפעילות אתגרית המוגדרת גם כספורט אתגרי/אקסטרים; טרק רגלי ופעילות שטח. המשתתף מצהיר כי הוא מודע לסיכונים הכרוכים בכך, בריאותו תקינה והוא מיומן לבצע את הפעילות אליה נרשם. המשתתף קיבל את כל המידע האפשרי לגבי התכניות ורמת הקושי, ראה צילומים ו/או שוחח עם משתתפים אחרים, קיבל הסברים והוא מבין את רמת הסיכון. בכך משחרר המשתתף את המארגנים, ובכלל זה את רוית גולן בן זאב, מאחריות למקרה של פציעה, מוות או נזק רכוש. במקרה חירום יחולו כל ההוצאות על המשתתף
אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הם פרטים מדוייקים מלאים ונכונים ביחס למצב בריאותו של בני/ביתי בעבר ובהווה.
ת.ז של המשתתף
(חובה)
תאריך חתימה
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
ולראיה באנו על החתום
(חובה)
שם מוצר
300ש"ח למשתתפת
מחיר:
סה"כ
Email
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.