דלג לתוכן
כאן זה בית
להרשמה
ריצטיול
פרויקט נשי
מסעות
בנות גיל התבגרות
עלינו
תפריט
כאן זה בית
להרשמה
ריצטיול
פרויקט נשי
מסעות
בנות גיל התבגרות
עלינו
₪
0
0
עגלת קניות
טופס הרשמה – פרויקט נשי
פרויקט נשי
2 דקות ומסיימים...
שלב
1
מתוך
4
- פרטים אישים
25%
שם המשתתפת
(חובה)
שם פרטי
שם משפחה
אימייל
(חובה)
טלפון ליצירת קשר
(חובה)
כתובת מלאה
(חובה)
תאריך לידה
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
הצהרה רפואית ופרטים
שם ממלא הטופס
(חובה)
הצהרה רפואית
(חובה)
הינני מצהירה בזאת כי אין לי מגבלות רפואיות ולמיטב ידיעתי מצב בריאותי בעת חתימת הצהרה זו תקין לחלוטין ואני מסוגל/ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות
יש לי מגבלות רפואיות
טיפול תרופתי
(חובה)
אינני מקבלת תרופות כלל
אני מקבלת תרופות באופן קבוע או זמני
בעת חתימה על הסכם זה
(חובה)
הילד אינו נמצא בטיפול רפואי
הילד נמצא בטיפול רפואי
הצהרת החתומים
(חובה)
אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הם פרטים מדוייקים מלאים ונכונים ביחס למצבי הבריאותי בעבר ובהווה. כמו כן, הריני מביע הסכמתי לנהלי ההרשמה למפגשי הטבע והפעילות והנני מתחייב לדווח , ככל שיחול שינוי.במצבי הבריאותי.
ההרשמה לתכנית ריצטיול/ תכנית העצמה פרטנית/ טיולים ומסעות, מהווים חתימה על שחרור מאחריות בגין נזקי גוף ורכוש. המשתתף מצהיר כי הוא מודע לכך שמדובר בטיול וחוג הכרוכים בפעילות אתגרית המוגדרת גם כספורט אתגרי/אקסטרים; טרק רגלי ופעילות שטח. המשתתף מצהיר כי הוא מודע לסיכונים הכרוכים בכך, בריאותו תקינה והוא מיומן לבצע את הפעילות אליה נרשם. המשתתף קיבל את כל המידע האפשרי לגבי התכניות ורמת הקושי, ראה צילומים ו/או שוחח עם משתתפים אחרים, קיבל הסברים והוא מבין את רמת הסיכון. בכך משחרר המשתתף את המארגנים, ובכלל זה את רוית גולן בן זאב, מאחריות למקרה של פציעה, מוות או נזק רכוש. במקרה חירום יחולו כל ההוצאות על המשתתף
אני מצהירה ומאשר בזה כי הפרטים הם פרטים מדוייקים מלאים ונכונים ביחס למצבי הברריאותי בעבר ובהווה.
ת.ז של המשתתף
(חובה)
תאריך חתימה
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
ולראיה באנו על החתום
(חובה)
שם מוצר
260 ש"ח למשתתפת
מחיר:
סה"כ
Comments
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.